На главную страницу Послать письмо... Карта сайта
 
Городская Мариинская Больница - на главную...
 

(812) 605-03-03

Что делать, если у Вас заболевание почек

Брошура для пациентов


В данной брошюре изложены основные моменты, касающиеся почек и почечных заболеваний, а также то, что необходимо знать любому человеку:

  • что такое почки, и какие функции они выполняют,
  • какие бывают болезни почек, чем они опасны,
  • что нужно контролировать, если у Вас выявлено заболевание почек,
  • что такое почечная недостаточность,
  • какие существуют методы лечения почечной недостаточности,
  • что такое заместительная почечная терапия (ЗПТ) и каковы ее разновидности.

Что такое почка?

Почка – исключительно важный орган, который выполняет многочисленные функции:

  • очистка организма от токсических веществ (в первую очередь, вырабатывающихся в процессе жизнедеятельности организма),
  • выведение лишней жидкости,
  • продукция эритропоэтина – гормона, необходимого для поддержания нормального уровня гемоглобина (Нb),
  • участие в обмене кальция, фосфора и витамина D3,
  • поддержание артериального давления,
  • поддержание кислотно-основного состояния,
  • поддержание питательного статуса организма.

Почки расположены в забрюшинном пространстве по обе стороны позвоночника несколько выше поясницы (рис.1). Обе почки приблизительно одного размера и сопоставимы по размеру с Вашим кулаком.

Область почек (вид спереди) Нефрон
Рис.1. Область почек (вид спереди): Рис.2. Строение почки
1 - Надпочечник (Gl. suprarenalis)
2 - Почечная артерия (A. renalis)
3 - Почка(Ren)
4 - Почечная вена (V. renalis)
5 - Брюшная аорта (Aorta abdominalis)
 

На Рис.2 показано строение почки. Основной структурной единицей почек является нефрон (рис.2), который состоит из:

  • сосудистого клубочка
  • капсулы
  • почечных канальцев

Выделительная функция почек

Является важнейшей функцией.

В каждой почке содержится около 1 миллиона клубочков. Стенка сосудов клубочков представляет собой фильтр, через который фильтруется 140-180 литров первичной мочи (т.е. вся кровь фильтруется 65 раз в сутки). Большая часть жидкости из первичной мочи вместе с необходимыми организму веществами возвращается обратно в кровь (реабсорбция), а избыток воды и вредные или ненужные шлаки выводятся из организма – это и есть моча. В сутки здоровый человек выделяет 1,5-2 литра мочи. Поэтому при поражении почек в организме начинают задерживаться вредные (токсичные) вещества – развивается интоксикация – и избыток жидкости – появляются отеки.

Эндокринная функция почек

Эта функция позволяет поддерживать нормальный уровень гемоглобина в крови за счет выработки клетками почек специального гормона – эритропоэтина. При заболевании почек, когда почечные клетки начинают погибать и перестают вырабатывать этот гормон, возникает его дефицит, что приводит к развитию анемии (в анализе крови выявляется снижение гемоглобина менее 130 г/л – у мужчин и 120 г/л – у женщин). Однако в развитии анемии у пациентов с заболеванием почек особо важную роль играет дефицит железа. Развивается он в результате нарушения всасывания железа и витаминов в кишечнике, который поражается токсическими веществами, накапливающимися в крови. Развитие анемии приводит к ухудшению работы всех органов, т.к. развивается дефицит кислорода; (кислород переносится из легких к другим органам при помощи эритроцитов  – клеток, основной частью которых является гемоглобин). У пациентов с анемией развивается слабость, они быстро устают и не могут выполнять работу, которую легко делали раньше. Ухудшается работа всех органов, что приводит к повышению риска смерти и развитию сердечно-сосудистой патологии. Поэтому анемию необходимо лечить! Желательно – до появления клинически выраженных симптомов.
Пациентам с заболеванием почек назначают препараты железа. Из-за нарушения всасывания железа в кишечнике таблетированные лекарства часто оказываются недостаточно эффективными или плохо переносятся. Инъекционные препараты позволяют быстро пополнить запасы железа в организме.
Вы должны знать, что запасы железа в организме можно оценить только по уровню ферритина в крови, а не по уровню железа сыворотки (последний показатель недостаточно информативен). Если для здоровых людей приемлемым уровнем ферритина является диапазон  12-150 мкг/л у женщин и 15-200 мкг/л у мужчин, то для пациентов со сниженной функцией почек минимальным значением должен стать надежный уровень в 100 мкг/л).
Как правило, после восстановления запасов железа гемоглобин у пациентов с сохранившейся функцией почек (т.е. не получающих лечение диализом) нормализуется. При недостаточном уровне гемоглобина назначают препараты эритропоэтина (эпокрин, эпрекс, рекормон).
«Излишне» любопытным: В последние годы появились препараты эритропоэтина, созданные для редкого введения: если обычные препараты используют 2-3 раза в неделю, то дарбепоэтин, мицеру применяют 1 раз в 1-2-4 недели. По-видимому, кроме удобства редкого применения другими преимуществами они не обладают.
Нормализации уровня гемоглобина могут препятствовать любые воспалительные заболевания, поэтому важно устранить все очаги инфекции – явные и скрытые, в том числе – кариес.
Исследования последних лет говорят о том, что пациентам со сниженной функцией почек нежелательно или даже опасно повышать гемоглобин более 120 г/л с помощью эритропоэтинов.

Обмен кальция и фосфора

При поражении почек нарушается продукция активного витамина D3 и снижается его концентрации в крови, это приводит к увеличению выработки паращитовидными железами паратиреоидного гормона (ПТГ, или паратгормон). Обладая влиянием на работу почек и костную ткань, ПТГ в норме призван обеспечивать поддержание кальций-фосфорного баланса. При поражении почек нарушается сложное равновесие, и концентрация Са в крови уменьшается (норма: Са – 2,2-2,75 ммоль/л). Снижение концентраций витамина D3  и Са приводит к тому, что ПТГ начинает выводить Са в кровь из костей ради поддержания уровня кальция в крови, что жизненно важно для работы многих систем и органов. Но в  результате потери Са кости становятся хрупкими, и развивается остеопения, опасная риском переломов. Кроме того, почки перестают выводить избыток фосфора (Р) и он начинает накапливаться в крови (норма: Р – 0,81-1,55 ммоль/л).  Повышение фосфатов, в свою очередь, увеличивает риск смерти и способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний.
Вы должны знать, что безопасным уровнем паратгормона для пациентов со сниженной функцией почек является 35-70 пг/мл (для 3 стадии хронической болезни почек – ХБП-3 – см. ниже) и 70-85 пг/мл (для 4 стадии ХБП).
Надежным способом препятствовать повышению продукции паратгормона является постоянный прием активных (почечных) форм витамина D3. Однако принимать этот препарат можно, только зная Ваш уровень паратгормона. Как повышенный уровень паратгормона, так и избыточное подавление функции паращитовидных желез может привести в будущем к значимым и, к сожалению, трудно обратимым последствиям. Оправдано проверять уровень паратгормона ежеквартально.
У пациентов со сниженной функцией почек эффективными формами витамина  D3 являются только «почечные» формы: кальцитриол или альфакальцидол (эти фармакологические названия должны стоять за любыми торговыми марками). Будьте внимательны!
«Излишне» любопытным: Поступивший с пищей или выработанный в коже под действием ультрафиолета неактивный витамин D3 должен пройти активацию (гидроксилирование) последовательно  в печени и в почках; только после этого он становится активным. Поэтому при снижении функции почек препараты витамина D3, эффективные для пациентов без почечной патологии, для «почечников» становятся бесполезными, несмотря на любые добавки.

Артериальное давление (АД)

У большинства пациентов с заболеванием почек начинает повышаться артериальное давление – развивается артериальная гипертензия. Иногда причиной поражения почек, наоборот,  служит сама артериальная гипертензия. Повышение АД может быть обусловлено рядом факторов. Прежде всего - это задержка натрия (натрия хлорид – это соль) и воды. Увеличивается объем жидкости в сосудах (объем циркулирующей крови), которая сильнее давит на сосудистую стенку. Кроме того, нарушается баланс гормональной системы, отвечающей за поддержание артериального давления, т.к. многие гормоны, участвующие в регуляции давления так или иначе связаны с нормальной работой почек. Таким образом, по ряду причин, повышается артериальное давление (норма: 120-70/130-80 мм.рт.ст.), это приводит к ухудшению работы сердца и сосудов, они быстро «изнашиваются». Повышение давления также опасно в плане развития инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения, которые часто являются причиной смерти. Поэтому необходимо принимать препараты современных классов, снижающие АД до нормальных значений (блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы АПФ). Препараты, снижающие АД, подбираются врачом индивидуально!
Вы должны знать, что основу терапии артериальной гипертензии составляет ограничение потребление соли. Разумным уровнем ограничения является потребление 6-7 г соли в сутки (включая соль, содержащуюся в продуктах). Можно подсчитывать свое потребление соли исходя из информации на упаковках продуктов или из специальных таблиц www.??? , а можно просто помнить, что животные в природе прекрасно обходятся без дополнительных источников соли: достаточное ее количество содержится в большинстве продуктов питания, а соль и соленые приправы – вредная привычка цивилизации.
Вы должны знать, что контроль артериального давления должен быть тем более строгим, чем выше суточная потеря белка (СПБ): при СПБ более 3 г в сутки «целевым» АД должно быть 125/75 мм рт. ст. В противном случае прогрессирование почечной недостаточности будет идти ускоренными темпами (см. ниже).

Питательный статус

Нарушение питательного статуса, как правило, появляется на поздних стадиях ХПН. В результате накопления токсических веществ, развивается интоксикация. У человека появляется тошнота и снижается аппетит. Кроме того, при ухудшении работы почек развивается поражение желудка и кишечника (энтеропатия, гастрит, язва), нарушается всасывание необходимых организму веществ (белков, витаминов, микроэлементов). Выявить нарушения питательного статуса можно разными способами, однако, самым доступным и простым остается – определение альбумина в сыворотки крови и снижение веса тела.
Вы должны знать, что безопасным уровнем альбумина является значение не менее 40 г/л, хотя лабораторная норма для здоровых лиц допускает диапазон 35-45 г/л.
Этого целевого значения часто невозможно достигнуть у пациентов с большой потерей белка, а также при наличии любых очагов хронических воспалительных заболеваний (в том числе, кариеса).
Снижение питательного статуса приводят  к нарушению работы всех органов, т.к. для работы их не хватает питательных веществ. Появляется сухости кожи, ломкости ногтей, слабость и другие проявления, ухудшающие общее самочувствие и снижающие работоспособность. Но опасным является то, что снижение альбумина приводит к высокому риску смерти.
При отсутствии снижения питательного статуса, прогрессирующей потери веса тела и других осложнений для замедления прогрессирования почечной недостаточности (см. ниже) врачом Вам может быть назначена малобелковая диета. В этом случае, как правило, для обеспечения потребности организма в белке назначаются легкоусвояемые препараты белков и аминокислот.
«Излишне» любопытным: Белки, поступающие с пищей, всасываются в кровь только после того, как распадутся под действием пищеварительных ферментов на составляющие «кирпичики» - аминокислоты. Всего разных аминокислот 20. Некоторые из них могут синтезироваться организмом самостоятельно, другие – нет; такие называются незаменимыми и должны обязательно присутствовать в диете. Из аминокислот клетки организма сами создают необходимые себе белки.

При использовании малобелковой диеты и при снижении питательного статуса  необходимо (после консультации с врачом) принимать специальные белковые или аминокислотные препараты (Supro-760, кетостерил и др.).
Следует обратить внимание, что из семейства белковых препаратов Supro именно Supro-760 предназначено для почечной патологии, поскольку остальные варианты адресованы спортсменам и бодибилдингу и обогащены вредными для почечных пациентов фосфатами. Будьте внимательны!
Следует обратить внимание, что кетостерил необходимо принимать в рекомендованных дозах и постоянно. Прием нескольких таблеток в день ни в какой мере не может восполнить дефицит аминокислот, особенно – при малобелковой диете. Будьте внимательны!

Хроническая болезнь почек

Существует много болезней поражающих почки и способных привести к нарушению их функций:

  • Гломерулонефрит
  • Пиелонефрит
  • Поражение почек при сахарном диабете
  • Гипертензивная нефропатия (при повышении АД)
  • Обструктивная нефропатия (мочекаменная болезнь, опухоли и др.)
  • Поликистоз
  • Заболевания соединительной ткани
  • Сосудистые заболевания (васкулиты)
  • Амилоидоз
  • Болезнь легких цепей
  • Синдром Альпорта
  • Другие (например, ВИЧ нефропатия)

Разные болезни у разных людей с разной скоростью поражают почки. Предсказать, как быстро будет развиваться болезнь, и сдержать ее прогрессирование, можно только при регулярном наблюдении у врачей-специалистов (нефрологов), своевременном проведении всех необходимых анализов, а также при четком соблюдении назначений, подобранных конкретному пациенту. Поэтому, если у Вас выявлено заболевание почек, Вам необходимо обратиться в городской нефрологический центр, где Вы будете регулярно сдавать анализы и наблюдаться врачами-специалистами.

Любая болезнь, поражающая почки, может приводить к постепенной гибели нефронов, и тогда развивается почечная недостаточность (ПН). При длительном течении заболевания гибель нефронов происходит постепенно, и оставшиеся неповрежденными нефроны «принимают на себя» функцию погибших, поэтому очень часто самочувствие и состояние пациентов на протяжении длительного времени может оставаться хорошим. Но чем больше приходится «работать» оставшимся нефронам, тем быстрее они «изнашиваются» и погибают.
Такой самоускоряющийся механизм характерен для любых почечных заболеваний в продвинутой стадии. Это послужило основанием назвать такое состояние единым термином – хроническая болезнь почек (ХБП). К сожалению, в большинстве случаев этот процесс необратим, и рано или поздно приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН).
Но еще важнее знать, что прогрессирование хронической болезни почек можно затормозить, и тем самым отодвинуть (может быть, в очень далекое будущее) потребность в диализе или трансплантации. Нефрологи называют систему мероприятий, направленных на такую защиту почек нефропротективной терапией (см. ниже).
Степень поражения почек устанавливается после определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренса креатинина (Ссr). Их можно измерить, собрав суточную мочу и сдав анализ крови, но для быстрого определения функции почек можно использовать простую формулу расчета Ссr (формула Кокрофта-Голта):

Ccr= (140-возраст) ´ вес / {креатинин крови [в ммоль/л]´814},

Для женщин полученное значение умножается на 0,85

«Излишне» любопытным: (тем, кого не пугает степенная функция). Для более точного определения остаточной функции почек нефрологи используют так называемую формулу MDRD:
СКФ= 11,33 x Pcr -1,154 x (возраст)-0,203 х 0,742 (для женщин)
где Pcr – креатинин сыворотки крови (в ммоль/л).
«Излишне» любопытным: почему нефрологи используют термины «скорость клубочковой фильтрации» и клиренс креатинина вперемешку? Важнейшая функция почек – фильтрация крови через клубочковый фильтр, но напрямую ее измерить нельзя (для этого нужно было бы проникнуть внутрь каждого нефрона), а можно с достаточной точностью оценить:

  • по «клиренсу» креатинина (скорости очищения крови от креатинина) (проба Реберга),       или
  • по уровню креатинина в крови (формулы Кокрафта-Голта и MDRD)

В норме СКФ должна быть не менее 90 мл/мин!
Ниже приведена таблица, по которой можно определить стадию  ХБП и тактику поведения:

Стадия
ХБП

Характеристика

СКФ (мл/мин)

Тактика

I

Есть заболевание, поражающее почки, при нормальной или повышенной СКФ

> 90

Наблюдение у нефролога: диагностика и лечение основного заболевания, снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

II

Повреждение почек с умеренным снижением СКФ

89-60

Оценка скорости прогрессирования ХБП, диагностика и лечение.

III

Средняя степень снижения СКФ

59-30

Профилактика, выявление и лечение осложнений

IV

Выраженная степень  снижения СКФ

29-15

Подготовка к заместительной терапии (выбор метода)

V

Почечная недостаточность

< 15

Начало заместительной почечной терапии

Нефропротективная терапия

«Излишне» любопытным: Основными взаимосвязанными механизмами ускорения потери оставшихся нефронов являются их перегрузка избыточной фильтрацией и белком. Немного упростив, можно сказать, что, принимая на себя дополнительную нагрузку, оставшиеся нефроны фильтруют кровь под повышенным давлением («гиперфильтрация»), поры клубочкового фильтра расширяются и пропускают больше белка, который (оказываясь там, где ему не положено быть) тоже повреждает почечную ткань – внешне это проявляется в увеличении потери белка с мочой.
Затормозить самоускоряющийся процесс повреждения нефронов можно, ограничив их перегрузку. Ряд фармакологических препаратов способен заблокировать самоотверженные (но саморазрушающие) попытки нефронов взять на себя функцию погибших товарищей. Беречь оставшиеся нефроны призваны:

  • блокаторы рецепторов к ангиотензину (ирбесартан)
  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (от стандартных эналаприла и лизиноприла до более мощных периндоприла, квиноприла и фозиноприла)

Уменьшить нагрузку на почки можно и нормализуя артериальное давление. Указанные выше группы препаратов являются мощными гипотензивными средствами, но нефропротекцию они обеспечивают и у пациентов с нормальным артериальным давлением. Критерием их эффективности является снижение потери белка с мочой, поэтому повышать их дозу обосновано и после достижения нормального артериального давления – до максимально переносимой пациентом дозы. Указанные группы препараты являются не альтернативой друг другу, а «взаимовыгодным» дополнением как в отношении нефропротекции, так и в коррекции артериального давления.
Учитывая механизм действия данных препаратов (блокирование избыточной – гиперфильтрации, следует ожидать, что после начала терапии клубочковая фильтрация немного уменьшится – ведь снятия избыточной нагрузки с нефронов мы и добивались! – и креатинин крови может немного увеличится. Это не побочное действие лекарства: допускается повышение креатинина на 30%. Зато на фоне терапии он будет расти значительно медленнее: нам важен не уровень креатинина, а замедление потери почечной функции! Основанием для уменьшения дозы или отмены препарата может стать рост калия в крови.
Нередко пациенты адаптируются к повышенному артериальному давлению и чувствуют себя хуже, если артериальное давление опускается ниже привычного. Путь здесь только один: медленное, но настойчивое движение к нормальному давлению. Поэтому применение группы блокаторов рецепторов ангиотензина обоснованно в плане плавного снижения АД. Вы можете попробовать убедить врача в том, что Вам лучше с привычным давлением; врач может не выдержать Вашего натиска и сделать вид, что согласился, но Вам не удастся «договориться» с почками: от каждого повышения АД на 10 мм рт.ст. скорость потери почечной функции будет увеличиваться. Целевое значение артериального давления – не выше 130 и 80 мм рт.ст. Более того, если у Вас сохраняется потеря белка более 3 граммов в сутки, целевым значением АД должно стать 125 и 75 мм рт.ст.!
Еще одной группой препаратов, тормозящих прогрессирование хронической болезни почек, являются статины – препараты, обычно используемые для лечения нарушений липидного обмена. Их применение тем более оправдано у пациентов, страдающих нарушениями липидного обмена (см ниже), но тормозить потерю почечной функции они способны и у пациентов с нормальным уровнем липидов. К сожалению, среди пациентов с продвинутыми стадиями хронической болезни почек (особенно при значительной потере белка с мочой) таких немного.

Вы действительно хотите затормозить прогрессирование почечной недостаточности и возможно дальше отодвинуть начало заместительной почечной терапии (диализа)? Тогда попробуйте заполнить таблицу:

 

целевое значение

У Вас

Да, я знаю, какая стадия ХБП у меня сейчас и посещаю нефролога регулярно

3 ст ХБП – раз в 3 месяца
4 ст ХБП – раз в 2 месяца
5 ст ХБП – ежемесячно

 

Да, у меня нормализовано АД

130 и 80 мм рт.ст или
125 и 75 мм рт.ст
при протеинурии > 3 г/сут

 

Да, я соблюдаю низкосолевую диету

< 7 г/сут

 

Да, я использую все медикаментозные средства для нефропротекции

 

  • блокаторы рецепторов ангиотензина

 

 

  • ингибиторы АПФ

 

 

  • статины

 

 

Да, я знаю свой уровень паратгормона, и если он повышен, то …

3 ст ХБП – 35–70 пг/мл
4 ст ХБП – 70–110 пг/мл
5 ст ХБП – 150–300 пг/мл

 

  • принимаю активные формы витамина D3

(следя, чтобы уровень кальция не превысил 2,6 ммоль/л)

 

Да, я знаю свой уровень фосфатов в крови и учитываю это в диете

0,8 – 1,5 ммоль/л

 

Да, я знаю свой уровень кальция в крови, и если он ниже 2,2 ммоль/л …

2,2 – 2,5 ммоль/л

 

  • принимаю активные формы витамина D3

(следя, чтобы уровень паратгормона не опустился ниже безопасного для данной стадии ХБП)

 

Да, я знаю, что низкий гемоглобин в крови необратимо и каждодневно «добивает» почки и сердце

120 г/л

 

Да, я получаю эритропоэтин, если мой гемоглобин ниже 120 г/л

 

Да, я понимаю, что гемоглобин не из чего строить, если уровень ферритина (запаса железа) низкий

> 100 мкг/мл

 

Да, я знаю свой уровень липидов и борюсь за безопасный, меняя стиль своей жизни, и медикаментозно

 

  • общий холестерин

меньше 4,5 ммоль/л

 

  • «хороший» холестерин (HDL)

больше 1,0 (муж) 1,2 (жен)

 

  • «плохой» холестерин (LDL)

меньше 2,5 ммоль/л

 

Да, я понимаю, что любая хроническая инфекция, в том числе, кариес, «подтачивает» все резервы организма, в том числе, и почечную функцию

 

Это не психологический тест, и мы не будем подсчитывать баллы: Вам решать, сколько шансов дать своим почкам выжить. Конечно, разобраться во всем этом непросто, нефрологи посвящают этому 7-8 лет учебы и всю оставшуюся жизнь; и только врач может назначить Вам те или иные препараты, учтя все обстоятельства. Но на Ваше понимание мы очень рассчитываем.
Многие из упомянутых и другие необходимые Вам препараты являются дорогостоящими, но Вы можете получать их по бесплатным рецептам (например, ирбесартан, некоторые статины, некоторые ингибиторы АПФ), наблюдаясь в городском нефрологическом центре. Для этого пациентам, имеющим группу инвалидности (любую) необходимо не отказываться от так называемого «социально пакета»: получаемые вместо него деньги часто не покрывают и нескольких дней необходимого лечения. Не отказывайтесь от предоставленных Вам и очень важных возможностей! (Даже если не всегда удается реализовать их в полном объеме).

Пациенты с почечной недостаточностью (даже не тяжелой), не имеющие группы инвалидности, «льготные» лекарства могут получать после включения в списки пациентов – получателей «региональной льготы». Для этого также надо обратиться в городской нефрологический центр. Не отказывайтесь от предоставленных Вам и очень важных возможностей! (Даже если не всегда удается реализовать их в полном объеме).

Заместительная почечная терапия

Снижение СКФ менее 15 мл/мин говорит о том, что большая часть почечной ткани погибла, и почки больше не в состоянии выполнять свои функции (прежде всего, удалять токсические вещества и лишнюю жидкость). В такой ситуации необходимо готовиться к заместительной почечной терапии (ЗПТ). Указанный уровень клубочковой фильтрации оставляет Вам и Вашим врачам время осознанно выбрать вид заместительной почечной терапии, наиболее выгодный и удобный для Вас, создать доступ, необходимый для проведения избранного лечения, и подготовиться к нему.

Виды ЗПТ:

- перитонеальный диализ (ПД)
- гемодиализ (ГД)
- трансплантация почки

Диализ – это процесс очистки (фильтрации) крови.

Перитонеальный диализ

Это способ очистки крови внутри организма. В брюшную полость заливается специальный раствор, в который из крови поступают токсичные вещества и лишняя жидкость, пройдя через собственный фильтр – перитонеальную мембрану. Перитонеальная мембрана выстилает брюшную полость и покрывает органы, находящиеся в ней (желудок, печень, кишечник, селезенка).
«Излишне» любопытным: Конечно, перитонеальная мембрана (слизистая оболочка брюшины) – создана природой не для этого: она нужна, чтобы петли кишечника свободно скользили в брюшной полости, перемещая внутри себя содержимое. В брюшине проходят много кровеносных сосудов, всасывающих питательные вещества из кишечника в кровь. Как и перитонеальной мембраной, мы пользуемся этим кровотоком не по прямому назначению: отделенная мембраной от залитого в брюшную полость очищающего раствора, кровь отдает в него уремические шлаки. Так, придав дополнительные функции слизистой оболочке брюшины и сосудам брюшины, мы построили новую «почку» внутри тела.
Поступление жидкости в брюшную полость и ее удаление обеспечивает катетер (Рис.3), который устанавливается при проведении несложной хирургической операции (под местным обезболиванием). Катетер обеспечивает возможность слива старой жидкости, в которую профильтровались ненужные организму вещества, и залива новой (чистой) жидкости.
У взрослого человека в брюшной полости может находиться, без каких-либо неудобств, 2-3 литра жидкости.

Рис. 3.

Процедуре перитонеального диализа легко обучиться. Она проводится в домашних условиях 2-5 раза в сутки самим пациентом без участия медицинского персонала. Необходимо соблюдать только одно требование: вся несложная процедура обмена должна проводиться очень скрупулезно и в чистых условиях. Ведь в норме брюшная полость отделена от внешней среды и не готова к встрече с микробами. А при проведении перитонеального диализа Вы несколько раз в день открываете катетер, и появляется риск попадания инфекции внутрь. Тем не менее, многие пациенты годами лечатся на перитонеальном диализе и не допускают таких ошибок. На практике Вам потребуется выделить чистый угол в комнате, который легко убирать, где нет домашних животных, и удобно размесить пакеты с растворами.
Перитонеальный диализ позволяет производить постоянную очистку организма – 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, поэтому этот вариант диализа наиболее близок к работе здоровых почек.
Пациент самостоятельно проводят замену раствора в течение дня: в  брюшную полость через катетер вливается специальный раствор, который в течение нескольких часов (4-6 часов в дневное время и 8-10 часов в ночное время) находится в брюшной полости.

Рис. 4

«Излишне» любопытным: Катетер и раствор в брюшной полости, как правило, не мешает Вашей обычной дневной активности; (и ночной – тоже).
Происходит очистка организма (токсины из крови перемещаются в раствор). Далее этот раствор сливается и заливается новый, в который тут же начинают поступать продукты жизнедеятельности организма и лишняя жидкость. Последняя смена раствора проводится вечером, и раствор остается в брюшной полости до утра. Таким образом, пациент ест и пьет, его организм выполняет все, необходимые для жизни функции, при этом вырабатываются токсичные вещества, которые, у здорового человека выводятся почками, а у пациентов, получающих ПД, они выводятся в жидкость, находящуюся в брюшной полости.
Существует также автоматический перитонеальный диализ, который проводится в ночное время, пока пациент спит (Рис. 4). Для этого используется специальный аппарат, который после подключения самостоятельно проводит процедуру в установленном режиме.

Оптимальный режим для проведения ПД выбирается врачом и может быть записан на специальную флэш-карту, которая задает нужную пациенту программу. Она же используется для записи информации о всех проведенных процедурах диализа, чтобы врач мог увидеть и при необходимости изменить программу на более эффективную. Единственным зарегистрированным в России аппаратом, позволяющим программировать и отслеживать все нюансы диализа, является аппарат для перитонеального диализа HomeChoice Pro (рис. 5) производимый фирмой Бакстер.

Рис. 5

Этот аппарат очень прост и удобен в использовании, после подключения и начала работы, пациент спокойно спит всю ночь, а его организм очищается от шлаков и избытка жидкости. Таким образом, день можно освободить для обычных дел (ходить на работу, заниматься домашними делами, активно проводить время).
Большое значение также имеет возможность использования разных растворов, в зависимости от потребностей лечения:

  • дианил – стандартный раствор на основе глюкозы,
  • физионил – раствор максимально приближенный по составу к внутренней среде организма,
  • нутринил – раствор, содержащий аминокислоты, необходимые для поддержания питательного статуса организма,
  • экстранил – раствор, не содержащий глюкозу, дающий возможность максимально эффективно удалять из организма избыточную жидкость.

Главным преимуществом перитонеального диализа при своевременном его начале является сохранение собственной (остаточной) функции почек: поскольку почки уже не справляются полностью с очисткой организма (ведь большая часть нефронов погибла), часть функции очистки от шлаков берет на себя ПД. Эта поддержка собственных почек позволяет уменьшить нагрузку на оставшиеся нефроны, а значит их «износ» замедляется (перитонеальный диализ становится продолжением нефропротекции).
Пациент проводит процедуру ПД дома (на работе, на даче и т.д.). Растворы, необходимые для лечения, бесплатно доставляются на дом в среднем 2 раза в месяц. Каждый пациент находится под наблюдением у своего врача диализного отделения и приезжает в больницу 1 раз в месяц (на несколько часов) для сдачи анализов и осмотра врачом. При необходимости (ухудшение самочувствия) пациент госпитализируется в стационар.
Перитонеальный диализ обладает явными преимуществами перед гемодиализом для большинства пациентов в качестве первого метода заместительной почечной терапии:

  • позволяет вести независимый образ жизни, оставляя время для работы по специальности, для путешествий, для активного отдыха, не привязывая пациента к диализному центру;
  • способствует сохранению остаточной функции почек
  • замедляет прогрессирование сердечно-сосудистой патологии,
  • меньшая заболеваемость вирусными инфекциями (гепатит и т.п.),
  • меньше ограничений в диете;
  • ПД является лучшим выбором для большинства пациентов с сахарным диабетом,
  • пациенты на ПД имеют лучшие шансы на удачную трансплантацию почек в последующем

Однако, несмотря на все преимущества, перитонеальный диализ можно начинать не всем пациентам.
Когда лучше отказаться от перитонеального диализа и получать лечение гемодиализом? При наличии:

  • Тяжелых воспалительных заболеванийкишечника,
  • Выраженного снижения интеллекта (при отсутствии помощника в выполнении процедур),
  • Неудовлетворительных жилищных условий, когда негде хранить растворы, и нет возможности выделить место для проведения процедуры.

Гемодиализ

Гемодиализ (ГД) – процедура очистки крови вне организма с использованием искусственного фильтра (диализатора), через который проходит кровь пациента и освобож­дается от шлаков и избытка жидкости.
Кровь забирается из организма через иглу, введенную в сосуд. Для того чтобы обеспечить необходимую скорость тока крови по фильтру (диализатору), пациентам хирургическим путем формируется артерио-венозная фистула. Как правило, ее делают на левой руке (если человек правша). В нижней трети предплечья сшивают вместе 2 сосуда: артерию и вену, они находятся под кожей и образуют большой сосуд. Именно этот сосуд используют для забора крови, которая, выйдя из организма через иглу, проходит по системе магистралей к фильтру, очищается в нем, и возвращается обратно в сосуд через вторую иглу, введенную в фистулу.

Процедуру гемодиализа проводят, как правило, 3 раза в неделю по 3-5 часов. Процедура проводится в больнице под наблюдением медицинского персонала и контролируется от начала до окончания. За 4 часа из организма удаляются токсины и избыточная жидкость, накопившиеся за два дня после предыдущей процедуры. К сожалению, после начала лечения гемодиализом количество мочи быстро снижается, и в своей диете пациент должен учитывать, что жидкость можно будет удалить только на следующем сеансе диализа.  Избыточное ее накопление в организме будет приводить к повышению артериального давления и развитию сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, необходимо помнить о соблюдении специальной диеты, ограничивающей потребление соли, калия (фрукты и др.), фосфора (молочные продукты, рыба и др.). Очень важно также, чтобы диета обеспечивала поступление в организм достаточного количества белка (мясо).
Процедура гемодиализа – сложный процесс, обеспечиваемый большим количеством персонала, однако, все их старания могут оказаться напрасными, если пациент не будет выполнять рекомендации врача. Так же как у пациентов на ПД, на ГД ежемесячно проводят необходимые обследования, при ухудшении самочувствия пациент госпитализируется в стационар.
Существуют различные варианты фильтров, которые используются для очистки крови, поскольку пациенты имею разный вес, разные возможности клеток организма «отдавать» токсические вещества. Поэтому каждому пациенту подбирается индивидуальный режим процедуры гемодиализа.

Перитонеальный диализ и гемодиализ – методы лечения, дающие пациентам возможность жить. До того, как они стали доступны, пациенты просто погибали, и мы им ничем не могли помочь. Сейчас в Петербурге диализ может получить любой житель города (бесплатно и без всякой очереди). Но и сегодня остается проблема несвоевременного начала заместительной почечной терапии. Очень часто пациенты поздно обращаются к врачу или отказываются от наблюдения и своевременного обследования, надеясь, что «все само пройдет». Только хроническая болезнь почек всегда прогрессирует с той или иной скоростью; если есть снижение функции почек, значит, часть нефронов уже погибла, и оставшиеся нефроны уже работают с большей, саморазрушающей нагрузкой. Почечная ткань не может восстанавливаться, следовательно, полностью излечиться уже невозможно, можно лишь замедлить прогрессирование почечной недостаточности, а по исчерпанию всех резервов собственных почек своевременно начать заместительную почечную терапию.

Если у Вас выявлено заболевание почек, Вы должны знать оптимальный вариант ведения больных при ХБП:

  • Наблюдение участкового (семейного) врача
  • Консультация нефролога и диспансерное наблюдение для определения темпа прогрессирования ХПН
  • Лечение основного заболевания почек
  • Коррекция артериального давления, анемии, фосфорно-кальциевых нарушений
  • Рациональная диетотерапия
  • Консультация и диспансерное наблюдение врача отделения диализа при СКФ менее 20-30 мл/мин, с целью своевременного начала плановой заместительной терапии
  • Социальная защита (исключить все противопоказанные виды и условия труда и/или определение группы инвалидности)

Трансплантация почки

Оптимальным для пациента является своевременное начало заместительной почечной терапии перитонеальным диализом, если это обосновано медицински и является выбором больного. В дальнейшем, лучшим вариантом является трансплантация почки, либо, в случае развития неэффективности перитонеального диализа и невозможности трансплантации, пациента переводят на гемодиализ. Именно таким образом можно обеспечить длительную и качественную жизнь тем, кто утратил функцию такого важного органа, как почка.

  
Информация


Связанные статьи


 

 

© 2007 — 2017 Санкт-Петербургское Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Мариинская больница»

Россия, Санкт-Петербург, Литейный пр., д.56
Телефон: +7 (812) 605-03-03
e-mail: b16@zdrav.spb.ru

Разработка сайта - Antares-Labs

 

План корпусов